La commission des relations avec les usagers et de la qualite

La reconnaissance des droits du patient s'inscrit dans l'évolution générale du droit selon laquelle l'individu doit être protégé, notamment contre le pouvoir de l'Etat et contre le pouvoir scientifique, encore plus lorsqu'il s'agit d'une catégorie de personnes vulnérables.

Les droits des patients sont l'aboutissement de cette évolution et sont destinés pour l'essentiel à rétablir un équilibre dans la situation de soins supposée défavorable au patient fragilisé par la maladie et la technicité de plus en plus importante des pratiques médicales.

En droit interne, la consécration de ces droits procèdent de nombreuses sources, figurant notamment dans le code de la santé publique et le code de la sécurité sociale et précisées, complétées et enrichies par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.

Avec la loi du 4 mars 2002, elle se transforme en Commission de sRelations avec les Usagers et de la Qualité. Elle est "chargée d'assister et d'orienter toute personne qui s'estime victime d'un préjudice du fait de l'activité de l'établissement et de lui indiquer les voies de conciliation et des recours dont elle "dispose", doit, pour remplir pleinement sa mission, connaître les principes qui régissent la responsabilité, les règles de la procédure contentieuse, et les solutions jurisprudentielles applicables.

• Réactualisation réglementaire notamment celui des textes législatifs de mars 2005.
• La commission des usagers : contexte d’émergence de la commission (composition, missions, fonctionnement, droits et obligations, déroulement de la procédure).
• Le concept de conciliation.
• L’information de l’usager et de son représentant.
• La responsabilité de l’hôpital.
• Le secret professionnel.
• Les voies et délais de recours.
Compte tenu de la formation déjà réalisée en 2001, deux axes seront plus particulièrement travaillés :
• L’information des usagers,
• Les voies de recours.

1. LA CONCILIATION : UNE MISSION DE L'ETABLISSEMENT
Elle répond à une exigence de qualité dans les soins et l'accueil aux hospitalisés en tenant compte des droits des patients.

1. Une mission située en amont de toute procédure :
• la Circulaire du 1er juin 1999 le précise et rappelle que : "pour éviter toute confusion, il convient d'emblée d'exclure toute fonction pré-contentieuse ou transactionnelle du champ d'action de la commission et notamment de celui du médecin conciliateur. En dépit de son appellation, la commission, en informant des voies de recours, ne peut elle-même faire œuvre de conciliation" (Circ. I.1),
• la conciliation elle-même relève du rôle du conseil d'administration.
2. Information des patients de l'établissement :
• Elle est "chargée d'assister et d'orienter toute personne qui s'estime victime d'un préjudice du fait de l'activité de l'établissement et de lui indiquer les voies de conciliation et de recours dont elle dispose"
• Ces missions doivent contribuer à prévenir les litiges (Circ. I.2)

• Assistance et orientation :
• l'assistance se définit comme une "aide d'ordre matériel, moral ou physique (soutien, appui, soins) apportée à une personne en difficulté".
• l'orientation : "faciliter la mise en relation des acteurs concernés, notamment le chef de service, un cadre infirmier, le directeur, un médecin conciliateur".
• Information :
• la commission est chargée d'informer sur les "voies de conciliation et de recours" "recours gracieux ou juridictionnels" et plus précisément sur les "voies et délais de recours devant l'établissement et les juridictions" (Circ. 1-2-2, al.1).
• Mission spécifique du médecin conciliateur :
• il assiste le directeur pour tous les problèmes qui "interfèrent avec la médecin",
• dans la procédure de conciliation elle-même, il joue un rôle fondamental "l'amélioration du dialogue notamment sur le plan médical grâce à l'intervention du médecin conciliateur doit réduire le nombre de contentieux" (Circ. I.2. al.1).
• Prévention des litiges :
• double objectif d'informer sur le contentieux et de prévenir ce dernier ; explications et informations fournies aux usagers sont de nature à réduire le contentieux.
• attributions nouvelles de la commission : (étude de la loi du 4 mars 2002 et du décret d’application de mars 2005 relatif à la nouvelle commission)
• dans le domaine de la qualité
• dans le respect des droits des usagers

2. STRUCTURE DE LA COMMISSION

1. COMPOSITION
• Qualité des membres composant la commission médicale,
• Mode de désignation,
• Durée du mandat.
2. FONCTIONNEMENT
Le décret de mars 2005 fixe des conditions de fonctionnement assez contraignantes :
• le nombre de réunions
• l’organisation des permanences
• un règlement intérieur devra notamment fixer la liste des personnes compétentes pour cette permanence (Circ. II-2-2).
3. RAPPORTS DE LA COMMISSION ET DE L'ETABLISSEMENT

1. Droits et obligations de chacun :
• le directeur doit fournir à la commission certains éléments d'information concernant les recours introduits par les patients. La commission occupe "une place d'observation privilégiée de certains dysfonctionnements de l'établissement" sans pour autant être une commission de la qualité "tâche assurée par d'autres instances" (Circ. I-2-2 al.3),
• la commission "formule des recommandations" adressées au directeur et elle doit être informée des suites qui leur sont données.
• elle établit un "rapport annuel d'activité" transmis à diverses autorités dont le directeur. Ces rapports d'activités sont communiqués aux directeurs des agents régionales de l'hospitalisation sur leur demande
2. Indépendance de la commission :
• l’indépendance garantit pour tous les membres. Elle doit être fixée dans le règlement intérieur (Circ. II.2-2, al.2),
• l'indépendance professionnelle du médecin conciliateur.

3. DEROULEMENT DE LA PROCEDURE
1. Saisine de la commission

1. Les demandeurs : toute personne qui s'estime victime d'un préjudice du fait de l'activité de l'établissement
2. Modalités :
• demande ou réclamation écrite,
• AR par le directeur,
• Cas d'une personne ne pouvant s'exprimer qu'oralement,
• La tenue d'un registre.
3. Saisine du médecin conciliateur
• la saisine du médecin conciliateur concerne les "demandes et réclamations susceptibles de mettre en cause l'activité médicale…" sous certaines réserves

2. L'instruction du dossier

1. Modalités
• l'information est délivrée dans les permanences organisées par la commission de conciliation (Circ. Art. 1-2-2). Le patient qui dépose une réclamation ou une demande doit recevoir une réponse.
2. Intervention du médecin conciliateur
• condition de consultation du dossier médical de l'auteur de la demande ou de la réclamation : les nouvelles règles d’accès au dossier prévues par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.
• rencontre possible du patient et de ses proches

4. PARTICULARITES DE LA PROCEDURE
• recours non obligatoire avant de se pourvoir devant les tribunaux,
• pas de suspension des délais de recours contentieux en cas de saisine de la commission,
• mise en cause possible de la responsabilité de la commission dans le cas notamment d'informations erronées ou de violation du secret professionnel.

AXE DEUXIEME : LA RESPONSABILITE DE L'HOPITAL ET DE SES AGENTS

CHAPITRE PRELIMINAIRE : L'ORGANISATION JURIDICTIONNELLE EN FRANCE

• Le principe de la dualité juridictionnelle
• La juridiction administrative
• La juridiction judiciaire
• Le tribunal des conflits

1. LES REGLES DE PORTEE GENERALE

• Les conditions du droit à réparation
1. Le préjudice :

• La certitude du préjudice :
• La réalisation du préjudice dans l'avenir,
• La théorie de la perte de chance
• Le principe de l'égale réparabilité de tous les préjudices :
• Corporels,
• Matériels,
• Moraux,
• Les préjudices par ricochet

2. La relation de cause à effet
• le lien de causalité
• l'éventualité de causes étrangères
• La faute de la victime,
• Le fait du tiers,
• La force majeure
• Les conséquences de la cause étrangère
• L'étendue de la réparation
• la réparation intégrale du préjudice
• La demande en dommages-intérêts
• la prescription décennale introduite par la loi du 4 mars 2002
• la règle de la décision préalable
2. LA RESPONSABILITE POUR FAUTE

• Typologie de la faute médicale (abandon de l'exigence de la faute lourde)
1. Négligence, maladresse, inattention, imprudence, manquement à une obligation de sécurité ou de prudence…
2. Manquement à l'obligation d'information du patient : les dispositions prévues par la loi du 4 mars 2002 relatives au droit à l’information du patient et de la famille
3. Le cas des informations médicales erronées.
• Typologie de la faute du personnel non médical
• Le défaut dans l'organisation ou le fonctionnement du service public hospitalier
1. L'obligation générale de sécurité,
2. Le cas particulier des infections nosocomiales : évolution de la jurisprudence et de la législation.
• La faute
1. La preuve de la faute,
2. La faute présumée.

3. LA RESPONSABILITE SANS FAUTE
• La solidarité nationale, fondement de la garantie collective des risques sanitaires
• le champ d’application de la réparation des risques sanitaires
• les deux conditions cumulatives posées par la loi du 4 mars 2002
• la procédure de mise en œuvre du droit à réparation
4. LA RESPONSABILITE DES AGENTS PUBLICS ET RESPONSABILITE DE L'ADMINISTRATION

• La distinction entre faute personnelle détachable du service et faute de service
• l'intérêt de la distinction,
• la notion de faute de service,
• les trois types de fautes personnelles détachables du service
• Les droits de la victime
• La jurisprudence relative au "cumul" des responsabilités (agent + administration)
• Les relations entre l'administration et ses agents en cas de responsabilité partagée ou exclusive

5. LA RESPONSABILITE PENALE

• La faute pénale : les principales infractions pénales commises à l'hôpital
• Exemples jurisprudentiels.

AXE TROIS : VOIES ET DELAIS DE RECOURS

• La création de 22 CRCI
• Les conditions de saisine
• La demande d’indemnisation
• L’indemnisation en cas de fautes
• La procédure applicable
• L’intervention possible de l’Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux.
• L’aléa thérapeutique
• L’intervention de l’Office national
• Les infections nosocomiales
• Les nouvelles dispositions du Code de la santé publique
• Les voies de recours ouvertes

1. LES RECOURS DEVANT LA JURIDICTION ADMINISTRATIVE (EN CAS DE FAUTE DE SERVICE)
• La faculté d'exercer un recours administratif préalable (recours amiable)
• Caractère non obligatoire
• Prorogation du délai de recours contentieux
• La décision préalable
• Le délai
• La prescription
• L'exigence, en principe du recours dans un délai de deux mois
• Les voies de recours
• saisine du tribunal administratif : les règles de procédure
• le recours en appel
• le recours en cassation
2. LES RECOURS DEVANT LA JURIDICTION PENALE (CONTRE L'AUTEUR DE L'INFRACTION)

N.B. : la faute professionnelle détachable du service ne constitue pas obligatoirement une faute pénale. Ainsi l'a jugé le tribunal des conflits depuis 1935.

• Le déroulement du procès pénal
• la procédure,
• les peines encourues.
• Les voies de recours
• les voies de recours ordinaires,
• le pourvoi en cassation
3. LES RECOURS DEVANT LA JURIDICTION CIVILE (EN CAS DE FAUTE PERSONNELLE DETACHABLE DU SERVICE)
• Les règles de procédure
• Les délais
• Les voies de recours

AXE QUATRE : L'INFORMATION DE L'USAGER OU DE SON REPRESENTANT

1. L'INFORMATION DE L'USAGER

• Le consentement aux soins "libre et éclairé" nécessite une information :
• information générale sur sa santé
• information sur l'acte médical lui-même mais aussi sur les risques
• la preuve de l'information au patient incombe au médecin (loi du 4 mars 2002)
• l'étendue et la forme de l'information.
• L’information sur les conséquences prévisibles en cas de refus de soins.
• L’information et les droits des malades reconnus par la loi du 23 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie.
• L'information du représentant légal et de la personne de confiance
• Les mineurs,
• Le majeur sous mesure de tutelle
• Les cas ou le mineur peut demander des soins sans information des parents et donc sans consentement des titulaires de l’autorité parentale
• La personne hors d’état d’exprimer sa volonté et les attributions de la personne de confiance.
• Les nouvelles missions reconnues à la personne de confiance par la loi de bioéthique d’août 2004 et par la loi relative aux droits des malades et la fin de vie.
• Le droit à la communication du dossier médical et du dossier de soins
• modalités d'accès au dossier médical,
• les titulaires du droit d’accès au dossier
• les éléments contenus dans le dossier et les éléments communicables
• les recours possibles en cas de refus de communication : la saisine de la C.A.D.A. (communication d'accès aux documents administratifs) (Cf. infra "le secret professionnel, VI)
• l’accès au « dossier médical personnel »créé par la loi du 13 août 2004 (application au 1er janvier 2007)

AXE CINQ : LE SECRET PROFESSIONNEL

1. LE SECRET PROFESSIONNEL : LES ELEMENTS DU DELIT
• les personnes soumises à l'obligation de secret,
• la notion d'information à caractère secret selon la loi du 4 mars 2002
• en quoi consiste la révélation.
2. CAS OU LA LOI IMPOSE LA REVELATION D'UNE INFORMATION A CARACTERE SECRET
• déclarations et transmissions obligatoires de certaines informations,
• le problème posé au professionnel par le témoignage en justice,
• perquisitions et saisies ordonnées par le juge pénal,
• mesures d'expertise,
3. CAS OU LA LOI AUTORISE LA REVELATION
• les sévices ou privations infligés à un mineur ou à une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge, de son ncapacité physique ou psychique,
• la dénonciation par le médecin de violences de toute nature commises, et la personne dangereuse possédant une arme ou ayant manifesté son intention d’en acquérir une
4. LES CONFLITS D'INCRIMINATION
• le secret professionnel et la non assistance à personne en péril, notamment dans les cas de mauvais traitements,
• le secret professionnel et la non dénonciation de crime ou le refus de témoigner en faveur d'un innocent.
5. LE SECRET PROFESSIONNEL ET LE DROIT A L'INFORMATION DU PATIENT ET DE SA FAMILLE
• les règles de communication du dossier médical et du dossier de soins infirmiers,
• le secret de l'entourage du patient,
• l’information de la famille,
• l’information des ayants droit en cas de décès,
• l’information de la famille en cas de diagnostic ou pronostic grave,
• l’information du pronostic fatal.
6. LE SECRET PROFESSIONNEL ET LES TIERS
• Le secret partagé est reconnu par la loi du 4 mars 2002 au sein de l’équipe de soins
• Le secret à l'égard des médecins de conseil et de contrôle, des assureurs et des employeurs.